• ASL Salerno, protocollo gestione NAO e loro sospensione in occasione di interventi chirurgici.

    Le Direzioni Farmaceutica e Sanitaria dell’Azienda Sanitaria Salerno in collaborazione con il Direttore della U.O.C. di cardiologia del DEA di Nocera Inferiore, hanno elaborato un protocollo procedurale per quanto riguarda la gestione dei farmaci anticoagulanti orali non vitamina K dipendenti (NAO) e la loro sospensione in occasione di interventi chirurgici. Tale protocollo è stato quindi adottato per l’applicazione su tutto il territorio aziendale.

    Le raccomandazioni vogliono semplificare l’approccio al problema nei pazienti che assumono i nuovi farmaci anticoagulanti orali (NAO), sulla base delle indicazioni della guida pratica della European Heart Rhythm Association del 2018.

    In sostanza nei meccanismi decisionali riguardanti la sospensione del trattamento in vista di interventi chirurgici, va valutato il profilo di rischio del paziente ed il rischio emorragico relativo all’intervento chirurgico:

    INTERVENTI CHIRURGICI ELETTIVI
    Per la sospensione dei NAO prima di interventi chirurgici elettivi (definiti a rischio emorragico minimo, basso, alto), quando viene posta l’indicazione alla sospensione del farmaco sulla base del rischio emorragico e della funzione renale del paziente, è possibile stabilire quando assumere l’ultima compressa di anticoagulante.
    Non è raccomandato sostituire i NAO con l’eparina non frazionata o a basso peso molecolare. Il bridging infatti è associato a un aumentato rischio di emorragie maggiori senza riduzione degli eventi cardiovascolari; peraltro non è necessario, in quanto la prevedibilità della cessazione dell’effetto anticoagulante permette di stabilire un breve, appropriato e sicuro tempo di sospensione prima dell’intervento chirurgico.

    INTERVENTO CHIRURGICO A RISCHIO EMORRAGICO MINIMO O POSSIBILITÀ DI RAGGIUNGERE UN’ADEGUATA EMOSTASI LOCALE
    Si raccomanda di non interrompere l’anticoagulazione prima dell’intervento, che andrebbe effettuato 12-24 ore dopo l’ultima assunzione del NAO.
    Nella pratica sarebbe ottimale effettuare la procedura chirurgica 18-24h dopo l’ultima assunzione del NAO e riprendere il farmaco, se l’emostasi completa viene raggiunta; 6h dopo la procedura.
    Seguendo questo approccio, non verrebbe saltata nessuna assunzione di NAO per quelli assunti ogni 24h (Rivaroxaban ed Edoxaban) e ne verrebbe saltata una sola per quelli assunti ogni 12h (Apixaban e Dabigatran).

    INTERVENTO CHIRURGICO A RISCHIO EMORRAGICO BASSO
    Si raccomanda di sospendere l’anticoagulazione 24h prima dell’intervento nei pazienti con funzione renale nella norma.
    Nei pazienti che assumono Dabigatran con eGFR 50-80ml/m si raccomandano 36h di sospensione, mentre in quelli con eGFR 30-50ml/m si raccomandano 48h di sospensione.
    Nei pazienti che assumono Apixaban, Rivaroxaban ed Edoxaban con eGFR l5-30ml/m è raccomandata la sospensione 36h prima dell’intervento chirurgico.
    Considerazioni aggiuntive, in particolare riguardanti il rischio trombo-emorragico dello specifico paziente, le interazioni farmacocinetiche e la complessità chirurgica della procedura nello specifico, possono giustificare la riduzione o l’estensione dei tempi di sospensione.

    INTERVENTO CHIRURGICO A RISCHIO EMORRAGICO ALTO CON POSSIBILE IMPATTO CLINICO ELEVATO
    Si raccomanda di sospendere l’anticoagulazione almeno 48h prima dell’intervento chirurgico nei pazienti con funzione renale nella norma.
    Nei pazienti con funzione renale compromessa è richiesta un’interruzione più lunga in particolare se assumono Pabigatran.
    Ancora una volta è possibile giustificare la riduzione o l’estensione di tale intervallo temporale sulla base di considerazioni specifiche.

    CHIRURGIA D’URGENZA
    Negli interventi che richiedono tempestività il NAO va sospeso immediatamente.
    Va sempre richiesto un pannello coagulativo al tempo zero.
    Se l’intervento non è differibile ed è a rischio emorragico moderato o elevato, se il paziente assume Dabigatran può essere considerato l’utilizzo di Idracizumab per antagonizzarne l’effetto; per gli altri NAO al momento non è disponibile un antidoto specifico e l’anestesia spinale va evitata, preferendo l’anestesia generale, per ridurre il rischio di ematoma epidurale.
    Qualora l’intervento sia differibile l’obiettivo è arrivare a 12-24h di sospensione e idealmente al tempo di sospensione richiesto per la chirurgia elettiva

    Sono inoltre specificati gli interventi considerati a minimo, basso ed elevato rischio emorragico, le modalità di ripresa del trattamento ed i diversi scenari clinici.

    IL PROTOCOLLO OPERATIVO AZIENDALE PER BRIDGING/NAO

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