Investire nell’Assistenza Primaria. L’Ocse traccia la rotta al G7

Più medici di base, meglio pagati e al lavoro in team insieme ad infermieri e professionisti sanitari specializzati. È questa la rotta tracciata dall’Ocse che in occasione del G7 Salute in corso a Parigi ha lanciato un documento sull’importanza d’investire nell’assistenza primaria.
“Il successo delle politiche per rafforzare l’assistenza sanitaria di base – rileva l’Ocse – dipende dalle giuste risorse e dalla buona organizzazione in grado di fornire assistenza di alta qualità e accessibile alle persone”.

E per questo l’Organizzazione disegna quattro azioni da compiere:
– Risorse adeguate: è fondamentale effettuare ulteriori investimenti nell’assistenza sanitaria di base (ad esempio aumentando il numero di medici delle cure primarie (che nei paesi Ocse continuano a diminuire: tra il 2000 e il 2016 sono aumentati solo in otto paesi con Lituania e Grecia in testa con +45 e + 20%, ma sono diminuiti in tutti gli altri fino al 30% dell’Olanda, – 20% dell’Estonia. L’Italia secondo l’Ocse nel periodo considerato ha perso il 10% di medici di base, introducendo incentivi per aiutare le aree scarsamente servite da questi servizi e sviluppando ruoli più avanzati per infermieri e altri operatori sanitari). È anche importante aumentare gli sforzi per fornire un sostegno adeguato ai team di assistenza sanitaria di base, in particolare attraverso cambiamenti nella formazione e un maggiore uso della forza lavoro della comunità.
– Organizzazione in Team: nuovi modelli di assistenza centrata sulle persone basata su team o reti possono raccogliere i maggiori benefici nella salute della popolazione, passando da un’assistenza reattiva a una prevenzione proattiva, preventiva e centrata sulla persona. I team di assistenza sanitaria primaria (medici di medicina generale e infermieri) hanno anche un ruolo da svolgere nel migliorare l’alfabetizzazione sanitaria dei pazienti. Il potenziale delle tecnologie digitali dovrebbe essere sfruttato per fornire assistenza personalizzata, prendere decisioni cliniche più efficaci, consentire agli utenti di vivere stili di vita più sani e migliorare l’accesso alla popolazione sottoservita.
– Incentivi: incentivare la fornitura di un’assistenza di buona qualità e incoraggiare un maggior coordinamento dell’assistenza per le persone con esigenze multiple di salute porrà l’assistenza sanitaria primaria al centro dei sistemi sanitari.
– Misurare gli esiti: intensificare gli sforzi per identificare meglio la scarsa qualità dell’assistenza e aumentare gli standard di cura attraverso una migliore misurazione della qualità e della centralità delle misure dell’assistenza sanitaria, compresa l’esperienza riferita dal paziente e alle misure di outcome.

Una buona assistenza sanitaria di base aumenta l’inclusione e le performance dei sistemi sanitari. Mentre le società invecchiano e cresce il peso delle malattie croniche, le persone hanno bisogno di cure centrate su bisogni di assistenza sempre più complessi, coordinati attraverso un percorso assistenziale e accessibile (finanziariamente, geograficamente e 24 ore su 24). Ciò rende sempre più vitale la buona assistenza sanitaria di base.
Come primo punto di contatto, fornendo un’assistenza completa, una buona assistenza sanitaria di base:
– migliora la salute e aiuta a combattere le disuguaglianze, migliorando l’accesso finanziario alle cure, con azioni preventive mirate all’interno della comunità e programmi di gestione delle malattie. Nei paesi dell’OCSE e dell’UE, il 68% delle persone con un basso reddito ha fatto ricorso a un medico negli ultimi 12 mesi contro il 72% nel gruppo a più alto reddito, una differenza piuttosto piccola.
– promuove l’empowerment e la centralità delle persone, in particolare migliorando l’alfabetizzazione sanitaria delle persone.
– rende il sistema sanitario più efficiente, ad esempio riducendo i tassi di ospedalizzazione evitabili e le visite non necessarie al pronto soccorso.

L’assistenza sanitaria di base è ancora troppo “debole”:
– in tutti i paesi dell’UE, il 26% dei pazienti affetti da alcune patologie croniche non ha ricevuto nessuno dei test preventivi raccomandati negli ultimi dodici mesi.
– le situazioni evitabili legate alle condizioni croniche che dovrebbero essere trattate in assistenza sanitaria di base sono equivalenti al 6,1% dei giorni di degenza ospedaliera nel 2016, con un costo medio di almeno 835 milioni di dollari USA nei paesi dell’OCSE.
– l’uso inappropriato di antibiotici nella pratica generale varia tra il 45% e il 90%. Livelli elevati di consumo di antibiotici aumentano il rischio di ceppi resistenti, costano vite e denaro.

Cala però il numero dei medici di base.
Detto ciò l’Ocse rileva però che la percentuale di medici generici tra tutti i medici è scesa dal 32% nel 2000 al 29% nel 2016 nei paesi OCSE.
La Germania ha attuato strategie per mantenere i medici generici, ad esempio aumentando la retribuzione nella medicina generale rispetto ad altre specialità e migliorando le condizioni di lavoro nell’assistenza sanitaria di base.
Molti paesi dell’OCSE cercano anche di attirare gli operatori delle cure primarie nelle zone rurali e remote. Il Giappone punta sulla selezione di studenti di medicina provenienti da aree scarsamente servite, mentre la Germania ha utilizzato i regolamenti per limitare la libertà dei nuovi medici di esercitare in aree ritenute adeguatamente fornite con alcuni incentivi finanziari e buoni risultati.
L’attuale distribuzione di competenze e compiti tra i team di assistenza sanitaria primaria (medici e infermieri) è tuttavia inefficiente. Secondo l’indagine OCSE sulle competenze, ben il 76% dei medici e il 79% degli infermieri ha riferito di essere troppo qualificato per alcune delle attività che devono svolgere nel loro lavoro quotidiano, nei paesi dell’OCSE.
Data la durata della formazione di medici e infermieri, questo rappresenta, secondo l’OCSE, uno spreco nel capitale umano. Ci sono alcuni buoni esempi di riforme per fornire agli infermieri ruoli avanzati e per aumentare il ruolo dei farmacisti di comunità nella prevenzione o nella gestione delle malattie croniche come in Francia con l’iniziativa “Ma santé 2022” (l’iniziativa farà convogliare gli operatori sanitari della città e quelli degli ospedali, su progetti sanitari adeguati ai bisogni dei francesi nel territorio). Questi sforzi consentono un migliore utilizzo del capitale umano dei professionisti della salute.
Allo stesso tempo, sono necessari maggiori investimenti per dotare l’assistenza sanitaria di base e metterla in gradi di affrontare la crescente complessità dei bisogni di assistenza.
Efficaci team di assistenza sanitaria primaria devono avere esperienza in nutrizione, dipendenza, salute mentale e invecchiamento in buona salute ed essere in grado di soddisfare le esigenze sanitarie locali. Sono necessarie anche competenze “soft” e trasversali come l’uso delle tecnologie digitali, la consulenza, la comunicazione condivisa, la collaborazione e il partenariato per un’efficace prevenzione e gestione delle malattie.
Fornire programmi di formazione iniziale e continua su tutte queste attività è fondamentale per offrire gli strumenti e le conoscenze per i team di assistenza sanitaria primaria per impegnarsi in queste attività correttamente, come si può vedere dagli esempi nel Regno Unito e negli Stati Uniti.
Quindi, secondo l’Ocse, è d’obbligo l’adozione di nuovi modelli di assistenza sanitaria primaria basata su team o reti, più adatta a fornire assistenza incentrata sulle persone, coordinata e continua a persone con esigenze di cura complesse.

Un modello di assistenza sanitaria primaria incentrato sulle persone spesso soddisfa quattro caratteristiche:
– pratiche multidisciplinari con un diverso mix di operatori sanitari di base;
– servizi sanitari completi forniti nella comunità;
– gestione della salute della popolazione, basata sulla stratificazione del rischio per l’attuazione proattiva della gestione di individui e comunità;
– coinvolgimento dei pazienti nel processo decisionale condiviso.

Le esperienze internazionali.
Eppure, nel 2018, solo 15 paesi dell’OCSE avevano introdotto nuovi servizi di assistenza sanitaria di base con alcune o tutte le funzionalità elencate. La valutazione dei risultati, tuttavia, è spesso carente.
Ugualmente importante è migliorare le competenze di alfabetizzazione sanitaria dei pazienti per l’assistenza sanitaria di base. Germania, Canada, Inghilterra, Italia e Giappone hanno implementato sistemi di consulenza gestite da team di assistenza sanitaria primaria.
Negli Stati Uniti, il Medicare ha sviluppato strumenti per aiutare l’assistenza sanitaria primaria a valutare le loro prestazioni al fine di migliorare la comprensione da parte del paziente delle informazioni sanitarie.

Il ruolo delle nuove tecnologie.
E in questo senso per l’Ocse un buon uso della tecnologia digitale può aiutare a ottenere flussi di lavoro migliori e la delega di compiti clinici, facilitando un processo decisionale efficace. La tecnologia digitale può anche essere utilizzata per affrontare i problemi di accesso legati alle distanze geografiche.
Nel Regno Unito, in Francia e in Germania, la consultazione digitale e la telesorveglianza sono state utilizzate per aumentare l’accesso all’assistenza sanitaria di base per le persone che vivono in aree sottoservite, mentre il monitoraggio a casa e i portali di e-patient consentono ai pazienti di accedere a informazioni sanitarie personalizzate e per gestire le loro condizioni in Canada e negli Stati Uniti.
Per meglio indirizzare l’assistenza sanitaria di base a fornire assistenza centrata sulle persone, le regole per raggiungere un’assistenza di alta qualità devono essere premiate e i livelli di assistenza incoraggiati.
A partire dal 2018, solo 13 paesi dell’OCSE hanno introdotto nuovi modelli di pagamento per incoraggiare l’assistenza sanitaria di base di alta qualità.
In molti casi, l’implementazione è avvenuta in aree limitate o solo in parte del sistema sanitario, mentre l’implementazione a livello di sistema era rara.

In particolare, sono stati introdotti quattro tipi di sistemi di pagamento:
– pagare per attività specifiche inclusa la cura, il coordinamento, l’attività di prevenzione o gestione delle malattie (come in Giappone, Italia o Francia);
– prestazioni a pagamento, con fornitori premiati per cure di alta qualità e più recentemente per espandere il ruolo delle farmacie di comunità (come nel Regno Unito);
– pagamenti consistenti in un pagamento per paziente cronico che copre il costo di tutti i servizi di assistenza sanitaria forniti dall’intera gamma di fornitori durante un periodo di tempo definito (come in Canada);
– pagamenti basati sulla popolazione, effettuati a gruppi di operatori sanitari come medici, medici specialisti, reti di pratica o ospedali indipendenti, che coprono la maggior parte dei servizi di assistenza sanitaria per un gruppo definito di popolazione (come a Gesundes Kinzigtal in Germania e nelle case mediche negli Stati Uniti).

Fondamentale misurare gli esiti di cura.
L’Ocse conclude che i sistemi sanitari sanno ancora poco su come l’assistenza sanitaria primaria contribuisce al miglioramento della salute delle persone e dei servizi e come va incontro alle aspettative e alle esigenze delle persone. La maggior parte degli indicatori si concentra su input e utilizzo.
Le misure di outcome sono limitate a ospedalizzazioni evitabili per pazienti con patologie croniche o prescrizioni appropriate in ambito sanitario primario.
Mentre le misure di esperienza (PREM) sono essenziali per migliorare la qualità dell’assistenza e garantire che i servizi siano in risposta ai bisogni e alle preferenze delle persone, vengono raccolti per confronti internazionali solo in 18 paesi dell’OCSE. L’Inghilterra e gli Stati Uniti sono tra i pochi Paesi OCSE che raccolgono i PREM a livello di pratica.