• IL RITORNO AL TERRITORIO

    È ancora in stand by, in Regione Campania, la delibera dell’ASL Salerno che prevede, nell’ambito del progetto aziendale di riorganizzazione delle Cure Primarie, la partenza delle AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali) erogative sul nostro Territorio. Intanto i provvedimenti regionali continuano a favorire e rinforzare il mondo ospedaliero (che pure ha bisogno di sostegno) lasciando in obsolescenza l’altra gamba del Sistema Sanitario Regionale, quella dell’Assistenza Primaria, che avrebbe bisogno, con scarsi investimenti e con notevole risparmio, degli ammodernamenti già più volte discussi per poter riuscire a sorreggere un’Organizzazione in difficoltà.

    In uno scenario ospedalocentrico non si è mai veramente sviluppata una cultura della medicina di primo livello, definita anche extraospedaliera o delle Cure Primarie. Questo induce i cittadini a ricorrere ai pronto soccorso dei nosocomi anche per richieste che dovrebbero e potrebbero essere erogate dai Medici di Medicina Generale.

    Da SALERNO MEDICA 3/17: *Dott. Antonio Crescenzo, **Dott. Raffaele Sellitto.

    Nel mondo i sistemi di welfare seguono fondamentalmente 2 modelli :
    1) il modello Bismarck basato sulle assicurazioni sociali obbligatorie, finanziato con i contributi delle imprese e dei lavoratori;
    2)il modello Beveridge con finanziamento basato sulla fiscalità generale adottato dall’Italia, dalla Gran Bretagna a da tanti altri paesi.
    Nella graduatoria OCSE, riguardo alla % di PIL destinato alla sanità (anno 2012) compaiono in testa tutti paesi appartenenti al modello Bismarck, più costoso, mentre i paesi con modello Beveridge registrano mediamente 2 punti % di PIL in meno.
    In tale scenario, da sempre, l’assetto organizzativo sanitario italiano è stato fondamentalmente incentrato sulla Medicina Ospedaliera, ossia su quella parte dell’Assistenza Sanitaria di 2° livello che anziché occuparsi solo della cura delle patologie acute e dei momenti critici delle patologie croniche, si è anche occupata dell’assistenza delle patologie croniche (appannaggio della Assistenza Primaria o Territoriale), distorcendo il sistema della spesa elevandone i costi di gestione.
    In tale scenario “ ospedalocentrico “(eludendo la visione di Alma ATAdel 1978) non si è mai veramente sviluppata una cultura della medicina di 1° livello, definita da tanti sinonimi “ extraospedaliera “, “ del territorio “, delle cure primarie “etc., inducendo di fatto, i cittadini a ricorrere ai P.S. Ospedalieri anche per richieste che dovrebbero e potrebbero essere erogate a livello territoriale.
    L’evoluzione del bisogno di salute di una società profondamente modificata in cui la vita si è allungata e la popolazione è invecchiata sta imponendo un intervento coraggioso, profondo e indifferibile per lo sviluppo della Medicina del Territorio, unica possibile soluzione alla sostenibilità economica dell’intero Sistema Sanitario.
    La proporzione delle persone di 65 anni ed oltre sta crescendo così velocemente a livello mondiale così come i costi sanitari ad essa connessi, che secondo l’OMS le singole nazioni potranno permettersi tali tassi di popolazione anziana solo se i governi sapranno mettere in campo programmi per il mantenimento in salute di questi soggetti.
    La modifica del titolo V della Costituzione Italiana ha definitivamente conferito alle Regioni le competenze nell’organizzazione sanitaria, ciò ha prodotto uno sviluppo di diversi modelli assistenziali, sia a livello territoriale che ospedaliero nell’ambito del territorio delle diverse Regioni, tanto che, anche il rapporto OCSE sul SSN Italiano, mette in evidenza come l’Italia abbia migliorato notevolmente la qualità dell’assistenza sanitaria negli ultimi decenni, anche se restano da affrontare le forti disparità che permangono tra le Regioni.
    Le differenze tra Sistema Ospedaliero e Sistema delle Cure Primarie si possono riassumere nel modo seguente :
    leCure Primarie si caratterizzano per l’estensività assistenziale, sono orientate alla gestione di processi assistenziali, presidiano l’efficacia e i risultati, tendono al decentramento (partecipazione) e puntano all’equità ;
    il Sistema Ospedaliero si caratterizza invece per l’intensività assistenziale, è orientato alla produzione di prestazioni, presidia l’efficienza, tende all’accentramento attraverso economie di scala e punta alla urgenza e all’eccellenza.
    In pratica i 2 pilastri del S.S.N. sono così rappresentati e dove le Cure Primarie hanno come fulcro il MMG:

    In estrema sintesi l’Assistenza Territoriale deve caratterizzarsi per un pattern assistenziale di iniziativa, orientato alla “ promozione attiva “ della salute, alla estensività socio –assistenziale, alla gestione associata e integrata dei processi assistenziali, alla domiciliarità e alla continuità delle cure, mentre l’Assistenza Ospedaliera deve invece caratterizzarsi per un pattern assistenziale “ di attesa “ad elevata intensività tecnico – assistenziale che si attiva e si mobilita in presenza di un evento nuovo e con caratteristiche prevalentemente di acuzie, di urgenza e di emergenza e di programmazione per la eccellenza (Day Hospital ed Interventistica).
    L’Assistenza Sanitaria Territoriale e quella Ospedaliera, pur rappresentando bisogni assistenziali sostanzialmente diversi, devono comunque essere entrambe indirizzate alla persona e devono riuscire a garantire la presa in carico e la continuità assistenziale, ossia devono integrarsi tra loro in un’unica rete assistenziale. (Integrazione Ospedale e Territorio ).
    Le Cure Primarie riconoscono come proprio livello di riferimento quello più prossimo al cittadino e cioè il territorio, il loro ambito organizzativo specifico è il Distretto Sanitario, necessariamente Socio- Sanitario, che va inteso come articolazione periferica e unitaria del Sistema Sociale (Comuni e Piani di Zona) e Sanitario (A.S.L.) dove si realizzano Programmazione, Organizzazione e Controllodei risultati, la Erogazione dei servizi programmati sono realizzati dagli operatori delle Cure Primarie ed in particolare dai Medici di Assistenza Primaria (M.A.P.) ( Medici di Medicina Generale “ ex medici di famiglia “ e Medici di Continuità Assistenziale “ ex guardia medica “), dai Pediatri di Libera Scelta e dal Distretto Sanitario ( specialisti Ambulatoriali, etc. ).
    Come si legge nel rapporto della FIASO ( Federazione Italiana delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere), una buona assistenza sul territorio determina una riduzione dei ricoveri che puo’ arrivare al 50%, ma sempre nello stesso rapporto si legge che se il MMG non ha strumenti, se non quelli piùsemplici di primo impiego, è ovvio che alla prima incertezza non potrà fare altro che dirottare il paziente verso l’Ospedale con un aumento complessivo dei costi.Inoltre il rapporto dimostra che dove si è investito sulla Medicina Territoriale c’è stato effettivamente uno spostamento della domanda di assistenza sanitaria dagli ospedali alle strutture di cure primarie con una notevole riduzione dei costi e con un aumento della qualità delle prestazioni erogate nelle strutture ospedaliere decongestionate.
    Ulteriore criticità della Assistenza Territoriale è rappresentata dalla scarsa o addirittura assenza di “ Strutture Intermedie” (Country Hospital, Hospice, R.S.A., Strutture Semiresidenziali) e dal ritardo nella applicazione della “TeleAssistenza” (Telemedicina e Telemonitoraggio) che renderebbero di fatto il “Sistema Assistenziale” un continuum di Cure Appropriate.
    L’Associazionismo tra Medici negli Accordi Collettivi Nazionali (ACN) e Integrativi Regionali (AIR)è presente, in forma contingentata, fin dal lontano 2000 con 3 tipologie( Associazione Semplice in via di estinzione, Associazione in Rete e Associazione in Gruppo ). L’ACN del 2005 ha ripreso il tema delle forme di Associazionismo e ha introdotto anche l’EquipeTerritoriale, una struttura territoriale ad alta integrazione multidisciplinare (Mmg, Pls, Mca, Infermieri, Assistenti sociali, etc. )in grado di dare risposte complesse e assicurare interventi socio sanitari h 24 e l’UTAP sperimentalecon elevata integrazione tra medicina di base e specialistica.L’ACN del 2009, precedente al decreto Balduzzi del 2012, ha introdotto le altre due tipologie associative, l’AFT e L’UCCP, che ritroviamo nel decreto Balduzzi.
    Ad oltre 5 anni dall’approvazione del decreto Balduzzi ( Decreto Legge n° 158 del 13/9/2012 ), incentrato sulla riorganizzazione delle cure primarie attraverso l’Associazionismo dei Medici e l’identificazione di 2 tipologie di forme associative l’AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali), rivolte all’associazionismo dei Medici di Medicina Generale, dei Medici di Continuità Assistenziale e dei Pediatri di Libera Scelta e l’UCCP ( Unità Complesse di Cure Primarie ), ossia luoghi di cura in cui convergono le competenze tecniche di più figure professionali, sia mediche che sanitarie, oltre agli stessi Medici delle AFT, poco o nulla è stato fatto
    In assenza di indirizzi univoci, ma in presenza di un grande fermento legislativo e normativo ( Patto Salute 2014/16, D.M. 70/2015, Piano Nazionale Cronicità, Nuovo Piano Nazionale Prevenzione e Vaccinazione, Riforma del III Settore, Nascita della Impresa Sociale, Nuovi LEA, Nuovo Atto di Indirizzo ACN ) ogni Regione ha costruito un modello diverso: in Lombardia si sono evoluti i CReG ( CronicRelated Group ) in un nuovo modello assistenziale che prevede la nascita di un nuovo soggetto “ il Gestore”, La Puglia ha investito sui CTP ( Centri Polifunzionali Territoriali ), l’ Emilia Romagna sui Nuclei di Cure Primarie e Case della Salute con Ospedali di Comunità, il Veneto ha previsto un passaggio da UTAP a AFT a Medicine di Gruppo Integrate (mini UCCP) , in Sicilia si è optato per la creazione dei PTA ( Presidi Territoriali di Assistenza ) la Toscana ha sostenuto le Case della Salute e l’approccio Chronic Care Model, il Piemonte ha deliberato la creazione dei CAP (Centri di Assistenza Primaria ), etc.
    La Campania si è dotata di uno strumento attuativo DCA 99/2016 per la realizzazione della “ Rete di Assistenza Territoriale 2016/2018” e nonostante la potenzialità economica del DCA 134/2016 – Obiettivi di Piano, nulla ancora ad oggi si è realizzato o è in itinere per la Riorganizzazione delle Cure Primarie. Così, alla stessa stregua, vale per la ASL Salerno che con la DCA 1/2017 completa ed organizza come da DCA 99/2016 il suo Piano di Attività Territoriale, ma in realtà si è in attesa di almenoqualche sperimentazione di AFT Erogativa ( modello proposto dal Comitato Aziendale ex art. 23).
    Abbiamo, quindi, tante sigle e tanti assetti organizzativi diversi sulla riorganizzazione della Medicina di 1° livello, per la massima parte ancora sperimentali in alcune regioni e in stand-bay in Salerno e Campania.
    Nella attesa di evoluzione la fotografia attuale in Campaniavede7 ASLarticolate in73 Distretti Sanitari(Avellino 6, Benevento 5, Caserta 12, Napoli 37, Salerno 13) in cui operano 4.215 Medici di Assistenza Primaria con una media di 1.193 assistiti per medico, 798 Pediatri di Libera Scelta con una media di 918 assistiti per pediatra e 1295 Medici di Continuità Assistenziale. (fonte Ministero della Salute, Annuario Statistico Italiano 2013 )

    Le risorse umane ed economiche già attive sul territorio non bastano per dare vita ad un modello qualificato, fruibile e strutturalmente solido; c’è bisogno di sostenere prioritariamente il necessario riordino del sistema delle cure primarie con scelte coraggiose e con nuovi investimenti per massima parte derivanti da un riequilibrio economico della spesa sanitaria.
    La capillarità sul territorio degli studi dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta, per l’insostituibile compito che svolgono, devono continuare a svolgere la funzione di primo presidio dell’Assistenza sul Territorio. Tuttavia, l’incremento della domanda di salute legata a determinanti oggettivi quali l’allungamento della vita e l’invecchiamento della popolazione, l’aumento delle malattie croniche e delle comorbilità, determinano per i MMG, in un contesto organizzativo individuale, l’incapacità di gestire nella totalità l’assistenza delle varie tipologie di problemi di salute. ( In Italia, tra gli over 65enni non disabili, circa il 40%è affetto da una patologia cronica e di questi circa il 36% ha 3 o più patologie croniche contemporaneamente, mentre tra gli over 65enni disabili questi rapporti salgono addirittura a circa il 70% ).
    L’obiettivo finale di questo nuovo percorso assistenziale deve essere l’estensione dell’assistenza per 24 ore al giorno e 7 giorni su 7 attraverso la promozione di forti forme associative (integrative di quelle oggi esistenti nella Medicina Generale ) tra i Medici di Assistenza Primaria, i Medici di Continuità Assistenziale, i Pediatri di Libera Scelta, gli Specialisti Ambulatoriali, gli Infermieri, il Personale Tecnico di supporto e gli Operatori Sociali, ela realizzazione della presa in carico globale del cittadino, con importanti ripercussioni sui livelli di appropriatezza delle prestazioni, sulla accessibilità dei servizi e sulla sostenibilità di tutto il Sistema Sanitario.
    Quali proposte per raggiungere questi obiettivi ?:
    Se la legge 08.11.2012 n° 189 cd. “legge Balduzzi” istituisce il ruolo unico nelle cure primarie (per MMG, medici di Continuità Assistenziali, specialisti ambula-toriali …) con l’obbligo per tutti di aggregarsi in forme organizzative monoprofessionali denominate Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e forme organizzative multiprofessionali denominate Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) e delega alle Regioni la definizione locale dei modelli puntuali e idonei a rispondere in modo appropriato alle differenti realtà locali.
    Se il Patto per la Salute 2014-2016 del 10 luglio 2014 pone tra gli obiettivi in capo alle ASL la riorganizzazione dell’Assistenza territoriale promuovendo un modello multi professionale ed interdisciplinare attraverso la costituzione delle seguenti forme organizzative: AFT – Aggregazioni Funzionali Territoriali e UCCP – Unità Complesse di Cure Primarie assegnando alle Regioni, conseguentemente alla sottoscrizione di Accordi Integrativi Regionali da emanarsi entro 90 giorni dalla sottoscrizione degli ACN, il compito di definire le modalità operative delle succitate forme organizzative. Se in Campania il Decreto n. 99 del 22.09.2016 – Piano regionale di Programmazione della Rete per l’Assistenza Territoriale 2016-2018 al CAPITOLO 3 ai punti 3.2-3.3-3.4-3.5 definisce, per le istituzione delle nuove forme organizzative dell’Assistenza Primaria AFT: ruolo, normativa di riferimento, il governo, la finalità e caratteristiche generali, bacino di utenza, numero di AFT e orario di attività, Compiti e funzioni, scopi, coordinamento, sistema informatico e informativo.
    Se l’ASL SA, in linea con quanto disposto dal suddetto DCA, nelle more della definizione del nuovo Accordo Collettivo Nazionale e del nuovo Accordo Integrativo Regionale ha inteso attivare un con i MMG un percorso di sperimentazione dell’assistenza primaria verso le nuove forme organizzative – AFT-, al fine di dare continuità all’assetto organizzativo assistenziale sul territorio dell’ASL SA.
    Ribadito 1) Il ruolo fondamentale delle Cure Primarie in quanto costituiscono risposta qualificata ai bisogni socio-sanitari;
    2) La funzione centrale del Medico di Famiglia all’interno del Sistema socio-sanitario, da raf-forzare e sviluppare;
    3) Il ruolo del medico di MG quale riferimento imprescindibile per una corretta gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici;
    Ritenuto che l’ obiettivo fondamentale dello sviluppo integrato del sistema di cure primarie e di riqualificazione dell’assistenza territoriale dell’Asl Salerno con la istituzione delle AFT sia la forma organizzativa funzionale monoprofessionale, finalizzata all’analisi del bisogno e al governo clinico, che assicura alla popolazione di riferimento la continuità assistenziale H12 per cinque giorni alla settimana integrandosi con i medici della Continuità Assistenziale dalle ore 20,00 alle ore 8,00 di tutti i giorni della settimana, dalle ore 10,00 alle ore 20,00 dei prefestivi e dalle ore 8,00 alle ore 20,00 dei giorni festivi.
    Ritenuto che lo scopo della AFT erogativa H12 è quello di intercettare la domanda acuta non procrastinabile per potenziare l’assistenza sul territorio Inoltre deve:
    a) Garantire la continuità delle cure ai cittadini residenti nel territorio per H12;
    b) Aumentare il legame fiduciario dell’assistito verso la medicina generale;
    c) Ridurre gli accessi impropri verso i PP.SS.;
    d) Ridurre i ricoveri inappropriati;
    e) Accrescere la sensibilità e la condivisione ai temi della appropriatezza e sostenibilità del S.S.R.;
    f) Accrescere la sensibilità e la condivisione di una medicina di iniziativa per l’integrazione Ospedale-Territorio con l’adesione ai PDTA;
    g) Aderire a campagne di screening e campagne di vaccinazioni.
    Necessita organizzare una struttura che abbia:
    Caratteristiche dell’AFT EROGATIVA H12
    La AFT erogativa H12, con riferimento alle caratteristiche oro demografiche, ha una popolazione di riferimento non superiore a 30.000 assistiti e si configura in relazione agli ambiti territoriali di scelta di cui all’33, comma 3 dell’A.CN. Ogni AFT deve avere una sede di riferimento per l’assistenza H12 messa a disposizione dall’ASL o individuata dagli stessi medici aderenti alla AFT Sperimentale e potrà coincidere con un ambulatorio degli stessi Medici purchè con locali liberi, dedicati e con spazi idonei e sufficienti alla erogazione di un servizio H12 con infermiere.
    Tutti i medici di AP operanti in un ambito di scelta,costituenti una o più AFT dello stesso ambito,aderiscono con atto scritto alla partecipazione alla AFT.
    In attesa del nuovo ACN,medici di AP singoli, in medicina di gruppo,in medicina in rete,in medicina in associazione si integreranno nella AFT H12 in una sede di riferimento.
    Ogni medico continuerà a svolgere la propria attività nel proprio studio (singolo o in associazione) assicurando un orario di servizio aggiuntivo congruo per la copertura H12 per 5gg. a settimana (lunedì-venerdì)presso la sede dell’AFT,con turni concordati ed elaborati dal Coordinatore che ne assume la responsabilità.
    Il medico impossibilitato a svolgere il proprio turno nella sede H12 provvede personalmente alla sostituzione,dandone tempestiva comunicazione al Coordinatore,o con altro medico della AFT o con un sostituto di sua fiducia.
    Nelle more di un gestionale informatico regionale/aziendale i medici utilizzeranno un cloud, per cui dovranno garantire un gestionale in grado di collegarsi ad esso e al CUP aziendale, attivando la scheda sanitaria individuale del paziente ed il fascicolo sanitario elettronico; condivideranno, quindi, nel rispetto delle norme in tema di privacy e sicurezza,i dati clinici dei pazienti afferenti alla AFT.
    La predetta piattaforma informatica (cloud) dovrà inoltre registrare tutte le prestazioni rese nella sede dell’AFT (triage infermieristico e prestazione medica, anche di tipo prescrittiva, specialistica e/o farmaceutica) così da aggiornare la scheda sanitaria del paziente e consentire di estrapolare dati utili per il monitoraggio dell’attività della AFT.
    Ogni medico esporrà nel proprio ambulatorio la carta dei servizi relativa alle prestazioni rese nel proprio ambulatorio o come attività domiciliare (cosi come previste dall’ACN) e la carta dei servizi relativa alle prestazioni rese nella sede della AFT; dovranno essere ben evidenti gli orari di studio del proprio ambulatorio, così come disciplinati dall’ACN.
    Nella sede della AFT sarà esposta la carta dei servizi delle prestazioni erogate nella AFT e l’orario di apertura dello studio di tutti i medici costituenti la AFT.
    Alla sede della AFT afferiscono tutti i pazienti dei medici costituenti la AFT solo per prestazioni non differibili (di cui all’art. 5) e solo negli orari di non apertura dell’ambulatorio del proprio medico di fiducia.
    Alla sede della AFT possono afferire per prestazioni infermieristiche i pazienti dei medici cui non è stata autorizzata dalla ASL l’assunzione di personale infermieristico e su richiesta, su ricettario “bianco”, del medico di fiducia.
    Ogni AFT prevede la nomina di un Coordinatore, eletto dagli stessi medici costituenti la AFT, e deliberato dalla ASL; l’incarico ha la durata della sperimentazione ma il Coordinatore può decadere in caso di mancato adempimento agli obblighi o di non raggiungimento degli obiettivi prefissati (esaminatene le motivazioni in Comitato Aziendale) o per sfiducia della maggioranza dei medici
    Il Coordinatore, oltre che essere un facilitatore nei rapporti professionale tra i medici e verso il Distretto.
    a) provvederà alla valutazione del cloud scelto dalla AFT e ne darà comunicazione al Distretto Sanitario per l’avvio della sperimentazione;
    b) contratterà con il Direttore del Distretto gli obiettivi di salute definendone gli indicatori ed i relativi flussi
    c) organizzerà e monitorerà l’adesione della AFT a campagne di screening ed a campagne di vaccinazioni
    d) garantirà all’interno della AFT l’adesione alla medicina di iniziativa per la realizzazione di PDTA (BPCO, DM, IPERTENSIONE).
    In caso di modifiche di carattere normativo e organizzativo a seguito degli Accordi Collettivi Nazionali e/o Regionali, il presente progetto sarà rivisto e adeguato ai nuovi indirizzi Nazionali e/o Regionali.

    *Componente Comitato Aziendale art. 23 ASL SALERNO, Presidente Associazione “ Medici Valle del Sarno “
    **Componente Comitato UVOA ASL SALERNO, Presidente Consorzio Cooperative “ Mega Ellas “

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