• Nuova versione delle linee guida sull’ipertensione.

    Fonte: Pharmastar:

    L’American College of Cardiology (ACC) e l’American Heart Association (AHA) hanno pubblicato una nuova versione delle linee guida sull’ipertensione caratterizzate da una nuova definizione di “ipertensione di stadio 1” (che sostituisce il termine di “preipertensione”) in presenza di valori pressori compresi tra 130 e 139 di sistolica e tra 80 a 89 di diastolica. È solo una delle novità più rilevanti del documento pubblicato online sia sul “Journal of American College of Cardiology” sia su “Hypertension”.

    La guida 2017 (1), che non è frutto solo di una joint venture tra ACC e AHA ma comprende nel titolo ben altre nove acronimi di altrettante società scientifiche (AAPA / ABC / ACPM / AGS / APHA / ASH / ASPC / NMA / PCNA) [vedi in fondo, NdR], è specificamente dedicata a prevenzione, rilevazione, valutazione e gestione dell’ipertensione arteriosa negli adulti. In particolare, il documento include nuove raccomandazioni sulla definizione delle soglie di pressione arteriosa (BP) sistolica e diastolica per l’inizio del trattamento con farmaci antipertensivi e un nuovo target aggressivo di trattamento della BP.

    L’obiettivo è stato quello di fornire una linea guida completa con strategie molto importanti per migliorare le percentuali di controllo durante il trattamento, spiega il primo autore e presidente della commissione di esperti, Paul Whelton, della Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine di New Orleans.

    Le 5 principali aree di novità del documento

    • Viene posta una forte enfasi sia sulla misurazione della pressione arteriosa, sia circa l’accuratezza delle rilevazioni sia riguardo al ricorso della media delle misure registrate in più visite, sia sulle misurazioni della pressione arteriosa non ambulatoriali: «un argomento relativamente per le linee guida sulla BP» osserva Whelton.

    • Un nuovo sistema di classificazione della pressione sanguigna, che aggiorna le precedenti linee guida JCN7 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure). «Abbiamo ritenuto che le prove supportassero un sistema di classificazione leggermente rinnovato» commenta il presidente della commissione di esperti.

    • Un nuovo approccio al processo decisionale per il trattamento che incorpora il rischio cardiovascolare sottostante.

    • Obiettivi pressori inferiori durante la gestione dell’ipertensione.

    • Strategie per migliorare il controllo della pressione arteriosa durante il trattamento con un forte accento sugli approcci allo stile di vita.

    Rinnovate le definizioni degli intervalli pressori

    La definizione di pressione arteriosa normale non è cambiata rispetto al documento precedente, osserva Whelton, «ma le nuove linee guida eliminano la classificazione di preipertensione e dividono quei livelli pressori precedentemente denominati preipertensione in pressione elevata, con una pressione sistolica tra 120 e 129 e pressione diastolica inferiore a 80 mm Hg e ipertensione di stadio 1, che ora definiscono come pressione sistolica da 130 a 139 o pressione diastolica da 80 a 89 mm Hg».

    La commissione degli estensori non amava il termine preipertensione per i pazienti in particolare in quella fascia più alta, spiega Whelton «perché abbiamo percepito che in quella fase qualcuno è già a un sostanziale aumento del rischio – il doppio del rischio di infarto rispetto a qualcuno in un normale range pressorio -intervallo di pressione- per cui riteniamo che l’ipertensione di fase 1 sia il termine appropriato e che permetterà ai pazienti e ai clinici di cogliere molto meglio il rischio nei soggetti adulti».

    Pressione arteriosa sistolica

    e diastolica (mmHg)

    JNC7

    2017 ACC/AHA

    120–129 e <80

    Preipertensione

    PA Elevata

    130–139 o 80–89

    Preipertensione

    Ipertensione di stadio 1

    140–159 o 90–99

    Ipertensione di stadio 1

    Ipertensione di stadio 2

    > 160 o >100

    Ipertensione di stadio 2

    Ipertensione di stadio 2

    Whelton è anche autore senior di uno studio di accompagnamento volto a esaminare gli effetti teorici delle definizioni e degli obiettivi di trattamento delle nuove linee guida [3] rispetto a quelli stabiliti nel precedente documento JNC7 (2).

    Lo studio, con primo autore Paul Muntner della School of Public Health, University of Birmingham (Alabama), conclude che, rispetto alla linea guida JNC7, quelle ACC/AHA del 2017 «determina un aumento sostanziale della prevalenza dell’ipertensione, ma un lieve aumento della percentuale di farmaci antipertensivi raccomandati dagli adulti negli Stati Uniti», aggiungendo che le linee guida ACC/AHA del 2017 raccomandano che una parte sostanziale degli adulti statunitensi che assumono farmaci antipertensivi venga trattata con un abbassamento più intensivo della PA.

    La ragione per cui la prevalenza aumenterà in modo sostanziale ma i pazienti che ricevono il trattamento aumenteranno solo moderatamente è che le raccomandazioni per il trattamento dell’ipertensione di stadio 1 sono guidate dal rischio cardiovascolare sottostante dei pazienti: solo a quelli con malattia cardiovascolare clinica o un rischio stimato del 10% o più di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) sarebbe offerto il trattamento, mentre ai rimanenti dovrebbero essere dati consigli sulla modifica dello stile di vita.

    Le raccomandazioni sullo stile di vita e il razionale dei nuovi target sisto-diastolici

    «La modifica dello stile di vita è la pietra angolare del trattamento dell’ipertensione e prevediamo che questa linea guida farà sì che la nostra società e la nostra comunità di medici prestino davvero molta attenzione alle raccomandazioni su questo aspetto» afferma il vicepresidente della commissione di esperti, Robert M Carey, della University of Virginia School of Medicine, a Charlottesville.

    Raccomandazioni specifiche includono consigli per perdere peso, seguire una dieta antipertensiva tipo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), ridurre l’intake di sodio a meno di 1.500 mg/die e quello di potassio a 3.500 mg/giorno, incrementare l’attività fisica a un minimo di 30 minuti di esercizio tre volte alla settimana, e limitare l’assunzione di alcol a due bevande o meno al giorno per gli uomini e uno o meno per le donne.

    Carey aggiunge che sono raccomandate le “ACC/AHA Pooled Cohort Equations” (3) per stimare il rischio ASCVD a 10 anni, prendendo in considerazione età, etnia, genere, colesterolo totale, colesterolo LDL, colesterolo HDL, trattamento con acido acetilsalicilico (ASA) o statina, pressione sistolica, trattamento antipertensivo, storia di diabete e attuale stato di fumatore.Infine, si focalizza sui nuovi obiettivi per il trattamento dell’ipertensione. «Questi sono diminuiti rispetto alle ultime linee guida che raccomandava un target inferiore a 140/90 mm Hg mentre le nostre linee guida raccomandano un obiettivo di 130/80 mm Hg».

    Qual è il razionale per questo target pressorio più intensivo, inferiore a 130/80 mm Hg negli adulti anziani? «In gran parte si basa sul fatto che un gran numero di questi ultimi sono stati arruolati in studi di trattamento che abbassano la pressione arteriosa, specialmente in studi più recenti» risponde Whelton.

    In questi studi, in particolare gli studi SPRINT e ACCORD, il trattamento antipertensivo riduceva la morbilità e la mortalità cardiovascolare senza alcun aumento del rischio di cadute o ipotensione ortostatica».

    Una revisione di oltre 900 fonti durata 3 anni e condotta da 21 esperti

    «Queste linee guida sono il risultato di 3 anni di approfondita revisione da parte di una giuria di 21 esperti che hanno esaminato oltre 900 fonti» sottolinea il presidente dell’ACC, Mary Walsh, del St Vincent Heart Center of Indiana, a Carmel). «Le linee guida sono state ulteriormente sottoposte a numerosi cicli di revisione tra pari e sono state esaminate dal gruppo di scrittura di 41 membri del comitato di coordinamento consultivo scientifico da tutte le organizzazioni coinvolte e dal comitato esecutivo delle linee guida».

    Queste linee guida, aggiunge, «sono state uno sforzo collaborativo di 11 organizzazioni» tra le quali l’American Academy of Physician Assistants, l’American College of Preventive Medicine, l’American Geriatrics Society, l’American Pharmacists Association, l’American Society of Hypertension, l’American Society of Preventive Cardiology, l’Association of Black Cardiology, la National Medical Association e la Preventive Cardiovascular Nurses Association.

    G.O.

    Riferimenti bibliografici:

    1) Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2017 Nov 7. [Epub ahead of print]

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    2) Muntner P, Carey RM, Gidding S, et al. Potential U.S. Population Impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guideline. Circulation, 2017 Nov 13. [Epub ahead of print]

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    3) American College of Cardiology. ASCVD Risk Estimator plus (online tool).

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